(IN)FERTILIDADE

AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE – A GUIDE FOR PATIENTS, 2012

A infertilidade é definida como a incapacidade de engravidar após um ano de relações sexuais sem proteção.  Mulheres que tentam engravidar por mais de um ano devem procurar ajuda de um especialista.  Entretanto, para mulheres com mais de 35 anos, a avaliação deve ser iniciada após 6 meses de tentativas para que o possível  tratamento não seja atrasado.  Mulheres que tem conhecimento de algum fator que previna a gravidez devem procurar  ajuda mais cedo. 

Quando se procura ajuda, sabe-se que hoje os tratamentos de fertilidade oferecem mais esperança que nunca antes.  Grande parte dos pacientes que procuram ajuda na reprodução humana realizam seu sonho: ter um bebe.

O ginecologista ou urologista podem realizar a investigação inicial ou encaminhar o paciente diretamente para uma clínica de reprodução humana.   O especialista em reprodução irá rever a história clínica na tentativa de identificar possíveis causas para a dificuldade de engravidar.  Em uma consulta inicial, o médico irá questionar a mulher sobre a frequência e regularidade do período menstrual, dor pélvica, sangramento vaginal anormal, história de infecção pélvica, doenças anteriores, gravidez anterior, aborto, cirurgias, métodos  de contracepção e uso de drogas e medicações.  O homem será questionado quanto a ocorrência de trauma genital, cirurgias, infecções, história de outros filhos, doenças anteriores e uso de drogas e medicações.  Cada paciente será  submetido a vários exames.  Muitas vezes isto pode requerer tempo e energia, mas os resultados são muito importantes.  Ao solicitar estes exames, o médico fará uma avaliação dos exames e procedimentos médicos que tenham sido feito anteriormente.  Assim menos tempo e dinheiro serão gastos. 

Durante a primeira consulta, deve-se discutir o stress emocional da infertilidade, um assunto que é difícil de se dividir com a família e amigos.  Os especialistas sabem que os procedimentos e as questões íntimas envolvidas neste tratamento podem ser difíceis.  O paciente deve sempre se sentir a vontade para discutir com o  especialista seus problemas e frustrações e deve fazer perguntas sempre que tiver dúvidas.

A GRAVIDEZ

Para entender os exames e os procedimentos de reprodução assistida é importante entender como a gravidez acontece naturalmente.  Primeiramente, o ovário libera um óvulo que deve ser capturado pela trompa.  Os espermatozóides ejaculados na vagina devem nadar através do útero, até a trompa no intuito de fertilizar o óvulo.  A fertilização geralmente ocorre na trompa.  Posteriormente, o embrião (óvulo fertilizado) viaja pela trompa até o útero, onde se implanta e desenvolve.  Um problema que ocorra em qualquer uma destas etapas pode não levar à gravidez.

FATORES QUE CAUSAM INFERTILIDADE

OVÁRIOS

Problemas na ovulação são causas comuns de infertilidade, sendo responsáveis por 25% dos casos de infertilidade.  A ovulação envolve a liberação de um óvulo maduro de um dos ovários.  Após a ovulação, o ovário produz o hormônio progesterona que prepara o útero para a implantação do embrião.  Em casos de ciclos menstruais normais, a ovulação deve acontecer.  Ciclos com duração de 24 a 34 dias (do início de um período menstrual ao ciclo seguinte) são geralmente ovulatórios.

O médico solicita uma ultrassonografia transvaginal para acompanhar a  ovulação.  Este exame avalia a formação dos folículos, que são bolsas preenchidas de líquido localizadas sob a superfície do ovário que contem os óvulos imaturos. 

Caso a ovulação não esteja ocorrendo, o infertileuta pode solicitar exames para investigar a razão e prescrever medicações para induzir a ovulação. 

Algumas pacientes, mesmo jovens, apresentam má qualidade oocitária ou até falência ovariana.  Pesquisas estão sendo feitas para identificar as causas e propor tratamentos .  Em alguns casos, fazer uso de banco de óvulos ou programa de ovodoação compartilhada ainda são as únicas alternativas.

TROMPAS

Trompas permeáveis e funcionais são necessárias para que ocorra a gravidez, e existem exames que determinam estas características.  Os fatores tubários, assim como os fatores que afetam o peritônio, são responsáveis por 35% dos problemas de infertilidade.  O exame histerossalpingografia (HSG) pode ser realizado para avaliar as trompas e o útero.  Embora alguns problemas tubários sejam corrigidos por cirurgia, pacientes com trompas muito danificadas terão melhor chance com tratamentos como a Fertilização in vitro (FIV).  Por conta do fato das trompas muito danificadas se encherem de líquido (hidrossalpinge) e levarem a baixas taxas de gravidez na FIV, pode-se recomendar a remoção das trompas antes da FIV.

SÊMEN

Em aproximadamente 40% dos casos, o fator masculino é o único fator ou contribui para a causa da infertilidade.  Assim, a análise seminal (espermograma) é uma etapa essencial na avaliação masculina.  Outros exames hormonais e genéticos podem ser necessários, dependendo do tipo e severidade das anormalidades encontradas nos exames preliminares.

Caso sejam observadas anomalias seminais, podem ser necessários tratamentos como antibioticoterapia  para infecções, correção cirúrgica de varicocele (dilatação de veias  no saco escrotal) ou obstrução; ou medicamentos que estimulem a produção de espermatozoides.  Em alguns homens, pode ser necessária a obtenção de espermatozoides diretamente dos testículos através de cirurgia.

Em alguns casos, não se encontra a causa da má qualidade espermática.  Pode-se recomendar inseminação intrauterina (IUI) ou IVF para corrigir esta falha.  Caso não sejam encontrados espermatozóides na análise seminal ou no procedimento cirúrgico (aspiração de epidídimo ou biópsia de testículo), podemos usar doadores de esperma através dos bancos de sêmen.

IDADE

Retardar a gravidez é uma escolha comum da mulher atual.  O número de mulheres entre 30 e 40 anos que querem engravidar vem aumentando nos últimos anos.  A paciente que opta por retardar a maternidade, pode não ter noção que a fertilidade feminina diminui significativamente depois dos 30 anos. 

A fertilidade diminui com a idade porque poucos óvulos permanecem nos ovários e mesmo a qualidade dos óvulos que restam é pior do que quando se era mais jovem.  Existem exames hormonais que determinam a reserva ovariana, um termo que significa o potencial de fertilidade relacionado à idade.  Outro método comumente solicitado para avaliar a reserva ovariana é o uso de ultrassonografia transvaginal para se determinar a contagem de folículos antrais (AFC). 

Mulheres mais velhas  tendem a ter uma resposta menor às medicações indutoras da ovulação e uma taxa de aborto maior que mulheres mais jovens.  A chance de formar um embrião cromossomicamente anormal também aumenta com a idade.  Por conta do efeito marcante da idade na fertilidade e gravidez, é comum que mulheres mais velhas iniciem o tratamento de fertilidade mais rápido e, em alguns casos, que sejam submetidas a procedimentos mais complexos.  Em tratamentos sem sucesso, existe a opção de “adotar” de óvulos.  O processo de ovodoação está associado a uma maior taxa de gravidez, independentemente da idade da paciente receptora.  Atualmente, existe ainda a possibilidade de doação de embriões.

ÚTERO

Patologias cervicais podem influenciar na fertilidade, mas raramente são a única causa.  É importante informar ao médico o resultado de biópsias, cirurgias, congelamentos, tratamentos a laser ou preventivos anormais.  Os problemas cervicais são geralmente tratados com antibióticos, hormônios, IUI ou FIV.

Os problemas uterinos podem interferir com a implantação do embrião ou aumentar a incidência de abortos.  O exame de histeroscopia pode revelar defeitos na cavidade uterina como pólipos, cicatrizes, fibrose ou cavidade uterina de formato anormal, que devem ser corrigidos antes do tratamento de reprodução.

ENDOMETRIOSE

O fator peritoneal refere-se às anormalidades que envolvem o peritoneo, como aderências e endometriose.  Endometriose é uma patologia na qual o tecido que normalmente recobre o útero começa a crescer fora do útero.  Este tecido pode se alojar em qualquer estrutura  na pelve, incluindo os ovários, e é encontrado em 35% das mulheres inférteis que não apresentam outra causa identificada de infertilidade.  A endometriose é mais comumente encontrada em mulheres que apresentam infertilidade, dor pélvica e dor no ato sexual.  Esta patologia pode afetar a função dos ovários, reserva ovariana, função das trompas e implantação embrionária.

A laparoscopia é um procedimento cirúrgico  realizado para diagnosticar e tratar aderências e endometriose. 

INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE

Em aproximadamente 10% casos, todos os exames realizados são normais e não existe uma causa definida para a infertilidade.  Em outra parcela muito maior de casos, somente uma pequena alteração é encontrada, mas não severa o suficiente para causar a infertilidade.  Nestes casos, a infertilidade é chamada de SEM CAUSA APARENTE.  Casos assim identificados podem ter má qualidade oocitária, fertilização anormal dos óvulos, alterações genéticas, função tubária comprometida ou alterações espermáticas que são difíceis de diagnosticar e/ou tratar.  Nestes casos uma investigação criteriosa dos hábitos de vida deve ser realizada quanto ao uso de medicações, fumo, álcool, drogas, alimentação, profissão que podem de alguma forma interferir com a fertilidade.

Medicamentos e IUI  tem sido indicados para casais com infertilidade  sem causa aparente com algum sucesso.  Caso não se obtenha a gravidez recomenda-se tratamento de FIV que se mostra mais eficaz.

ALTERAÇÕES GENÉTICAS

Alguns homens e mulheres carreiam anormalidades genéticas que os tornam menos capazes de gerar filhos e mais propensos a abortos.  Um exemplo é a translocação, um rearranjo do material genético.  Estes “defeitos” podem muitas vezes ser identificados por testes genéticos.  Alguns pacientes podem ter uma doença familiar e querem impedir que esta seja passada a seus descendentes.  Em casos mais específicos, um tratamento de reprodução assistida denominado Screening Genético Pré-Implantacional (PGS) pode ser realizado em conjunto com a FIV.  O PGS determina o perfil genético dos embriões antes da sua transferência ao útero.

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EXAMES

Mulher

• Preventivo – exame ginecológico que deve ser feito anualmente

• Ultrassonografia transvaginal – exame de imagem que permite a avaliação do aparelho reprodutivo e permite  a contagem de folículos antrais (AFC).  A contagem destes pequenos folículos é realizada nos primeiros 3 a 4 dias do ciclo menstrual e avalia a reserva ovariana da paciente que deseja engravidar e sua resposta ao tratamento.  Uma contagem de folículos antrais baixa relaciona-se  a uma dificuldade maior de gravidez.  Por outro lado, ultrassonografias seriadas podem estabelecer o padrão ovulatório da paciente.

• Exames hormonais - Os hormônios folículo estimulante (FSH) e estradiol são testados no segundo, terceiro ou quarto dia do ciclo menstrual.  Um valor elevado de FSH e/ou estradiol  indica que as chances de engravidar devem ser menores, especialmente em pacientes com 35 anos ou mais.   Níveis de hormônio anti-mulleriano (AMH) podem ser solicitados e fornecem informação adicional sobre  a reserva ovariana.  Um nível de AMH diminuído significa uma reserva ovariana comprometida.  Níveis de FSH altos, AMH baixos ou baixa contagem de folículos antrais não significam que não existam chances de gravidez, mas uma probabilidade menor  de engravidar e que um tratamento mais específico torna-se necessário, especialmente para pacientes com mais de 35 anos.  A idade é o fator mais importante para a gravidez.

• Exames de sangue para pesquisa de doenças infecciosas e sexualmente transmissíveis – hepatite, HIV, HTLV, zika, rubéola, CMV, entre outros devem ser realizados antes que o tratamento para engravidar se inicie

• Cariótipo – exame genético feito a partir de amostras de sangue que determina o padrão cromossômico do paciente. 

• Histeroscopia - Este procedimento minimamente invasivo pode ser realizado para avaliar ou corrigir problemas uterinos estruturais, como endometrite e pólipos.

• Histerossalpingografia - Durante a HSG, um corante especial é injetado através da vagina, preenche o útero e viaja até as trompas.  Se este líquido sair pelo final das trompas, estas estão abertas (permeáveis).  Se o corante não sair, as trompas estão bloqueadas.  Caso o resultado seja este, o médico pode solicitar uma laparoscopia para avaliar o grau de comprometimento tubário.  Em alguns casos de trompas danificadas ou bloqueadas um procedimento cirúrgico pode corrigir o problema.  Entretanto, a cirurgia não garante que a trompa, mesmo permeável, funcione adequadamente. 

• Laparoscopia - Esta cirurgia é realizada sob anestesia, em uma unidade hospitalar em regime de day clinic (internação por um dia).  Durante o procedimento, observa-se diretamente  a cavidade abdominal, ovários, trompas e útero.

Homem

• Espermograma - Para se fazer esta avaliação, pede-se uma  abstinência sexual de 3-5 dias.  O homem coleta a amostra de sêmen por masturbação que é avaliada quanto aos seguintes parâmetros: volume (quantidade), motilidade (movimento) e morfologia (aparência e formato) espermáticas. 

• Exames de sangue para pesquisa de doenças infecciosas e sexualmente transmissíveis

• Cariótipo

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TRATAMENTOS

Muitas vezes os fatores que afetam a fertilidade são facilmente detectados e corrigidos  mas em alguns casos o diagnóstico da infertilidade fica indeterminado.  Após uma completa investigação, o médico especialista faz uma avaliação das chances de sucesso entre as várias opções de tratamento.  Efeitos colaterais, custos, risco de nascimentos múltiplos e taxa de sucesso são importantes na escolha do tratamento. Cada paciente é um universo único e as chances de sucesso variam amplamente. A obtenção da gravidez depende de muitos fatores, especialmente a idade materna e a qualidade dos embriões.

A infertilidade  é  uma condição médica que gera muitos aspectos emocionais.  Sentimentos de tristeza e ansiedade podem afetar a vida social.  Pode ser difícil compartilhar estes sentimentos com amigos e na família.  Mas é importante saber que estes sentimentos são comuns e descritos por pacientes que realizam tratamentos de reprodução humana.  No entanto, quanto mais cedo se procura ajuda, mais cedo se realiza o sonho.

• INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL – INSEMINAÇÃO INTRA UTERINA (IUI)

Processo pelo qual milhões de espermatozóides são injetados diretamente no útero para promover um encontro mais eficiente  entre espermatozoides e  óvulo.  Os espermatozoides são submetidos a um tratamento no intuito de remover o material contaminante e aumentar  motilidade e concentração espermáticas.  A fertilização do óvulo pelo espermatozoide ocorre naturalmente na trompa e o embrião resultante se implanta no útero.

• FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV) 

Método de reprodução assistida que envolve a retirada dos óvulos dos ovários e sua fertilização com espermatozoides em laboratório.  Os embriões resultantes são transferidos após 2 a 5 dias de incubação para o útero materno.

Existem muitos fatores que impedem a união entre espermatozoide e óvulo.  Assim, a FIV tenta promover esta união em laboratório.  Inicialmente a FIV foi usada para o tratamento de mulheres com trompas obstruídas ou danificadas ou mesmo sem trompas.  Atualmente a FIV é aplicada em muitos quadros de infertilidade, como endometriose, alterações espermáticas ou em casos de infertilidade sem causa aparente.

As etapas da FIV são a estimulação dos ovários com medicações específicas, aspiração dos óvulos dos ovários, fertilização do óvulo com um espermatozóide, cultura dos embriões e transferência embrionária para o útero materno.

ESTIMULAÇÃO OVARIANA

Durante a estimulação ovariana são utilizadas medicações que induzem o crescimento de vários folículos nos ovários.  Muitos folículos são estimulados, ao contrário de um ciclo natural onde se tem apenas um óvulo maduro.  Isto ocorre porque alguns destes óvulos podem não ser fertilizados ou ter um desenvolvimento anormal mesmo na técnica de FIV.

O tempo de cada etapa é essencial no tratamento da FIV.  Os ovários são estimulados por medicações (geralmente FSH ou HMG) e seu crescimento é monitorado por exames de ultrassonografia transvaginal seriada.  Dosagens hormonais são realizadas para avaliar a resposta dos ovários aos medicamentos indutores.  Normalmente, os níveis de estrogênio aumentam  a medida que os folículos se desenvolvem e os níveis de progesterona tem seu aumento após a ovulação.

Através dos exames de ultrassonografia e dosagens hormonais o médico especialista determina quando os folículos estão prontos para serem aspirados.  Geralmente necessitam de 8 a 14 dias de estímulo hormonal.  Quando os folículos atingem o diâmetro ideal e os níveis de hormônios são compatíveis, programa-se a aspiração dos folículos para obtenção dos óvulos.

Cerca de 20% dos casos podem ser cancelados antes da aspiração dos óvulos.  Os ciclos podem ser cancelados por uma variedade de razões, como por exemplo o baixo número de folículos estimulados.  As taxas de cancelamento devido à baixa resposta ovariana aumentam com a idade materna, especialmente após 35 anos.  Quando o tratamento é suspenso por conta de má resposta ovariana podem-se usar alternativas medicamentosas que aumentem as chances de resposta em um futuro tratamento.  Atualmente, raros ciclos são suspensos por conta de hiperestímulo ovariano.

ASPIRAÇÃO FOLICULAR

A aspiração folicular é guiada por ultrassonografia transvaginal, um procedimento de baixa complexidade realizado em centro cirúrgico, na presença de médico anestesista.  Uma sonda de ultrassom passa pela vagina com uma agulha que perfura o ovário e coleta o líquido folicular de cada folículo.  Os óvulos são capturados do líquido folicular  pelo embriologista no Laboratório de FIV.

FERTILIZAÇÃO

Os óvulos isolados do líquido folicular são identificados e classificados no laboratório de FIV quanto à sua maturidade e qualidade.  Cada óvulo maduro é inseminado por um espermatozóide.  A obtenção dos embriões pode ser feita pela técnica de FIV Convencional na qual espermatozóides e óvulos são colocados no mesmo ambiente e a fertilização ocorre naturalmente; ou  a fertilização pode ser feita pela técnica de Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides (ICSI), na qual um único espermatozoide é injetado no interior de um óvulo maduro.  Nos Estados Unidos 60% dos casos de FIV são realizados com a técnica de ICSI, enquanto que no Brasil 90% das clínicas realizam ICSI. 

Cerca de 75% dos óvulos maduros irão fertilizar.  Os embriões formados na FIV são mantidos em incubadora por 2 a 5 dias.  Estas incubadoras possuem condições de temperatura e atmosfera semelhantes às trompas (37oC, 6.0% CO2, O2 e N2).  Dois dias após a aspiração folicular o óvulo fertilizado divide-se e se torna um embrião de 2 a 4 células.  Por volta do terceiro dia o embrião que se desenvolve normalmente contem de 6 a 10 células.  No quinto dia forma-se uma cavidade no interior do embrião e  este passa a chamar-se blastocisto.

TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA

Os embriões podem ser transferidos para o útero materno em 2 a 5 dias após a aspiração dos óvulos.  A transferência é feita sem anestesia, guiada por ultrassom.  Um cateter é introduzido pela vagina até o útero onde um ou mais embriões são transferidos, de acordo com a idade da paciente, seguindo as normas do Conselho Federal de Medicina:

Até 35 anos – máximo de 2 embriões

35-39 anos – máximo de 3 embriões

Acima de 40 anos – máximo 4 embriões

• CRIOPRESERVAÇÃO

A criopreservação é uma técnica utilizada mundialmente para o congelamento de embriões, óvulos e espermatozoides.   O método de criopreservação denominado vitrificação tem sido associado a altos índices de gravidez. 

Embriões excedentes podem ser criopreservados por um longo tempo.  Existem relatos de gravidez com embriões congelados por 20 anos.  Esta opção permite nova tentativa de gravidez  sem a necessidade de novo tratamento caso a gravidez não tenha acontecido na primeira FIV; ou uma segunda gravidez caso o primeiro tratamento tenha tido sucesso e se queira mais filhos; ou a doação de embriões.

Em alguns tratamentos de FIV, por razões médicas, como por exemplo o risco de hiperestímulo ovariano, todos os embriões são congelados e transferidos para o útero materno em um ciclo posterior.

A opção de criopreservação de óvulos tem se tornado frequente nos dias de hoje, possibilitando que as mulheres posterguem a maternidade sem diminuir sua chance de uma futura de gravidez. 

Pacientes que serão submetidos a tratamento de câncer podem através desta técnica preservar sua fertilidade.  Homens e mulheres que receberão quimioterapia podem congelar espermatozóides e óvulos para uma possível futura gravidez.

• DOAÇÃO DE GAMETAS E EMBRIÕES

Amplamente difundida no mundo moderno, a doação de gametas e embriões tem sido uma prática adotada em vários tratamentos de reprodução assistida.  A doação pode ser uma escolha em casos de má qualidade oocitária ou espermática ou ocorrência de doenças genéticas, por exemplo.  Seguindo normas estritas de confidencialidade, permite-se o anonimato da mulher doadora dos óvulos, do doador de sêmen, ou do casal que doa embriões.  O tratamento de FIV pode ser feito com os próprios óvulos e o sêmen de um Banco de Sêmen, pode-se “adotar” os óvulos de uma paciente anônima e o sêmen do marido  ou até mesmo receber  embriões de um outro casal ou de gametas provenientes de bancos.

As características do doador de sêmen (grupo sanguíneo, cor da pele, altura, peso, cor dos olhos e cabelos, entre outras) são apresentadas em uma lista fornecida pelo Banco de Semen.    As amostras de sêmen são analisadas , congeladas e mantidas em quarentena no Banco de Sêmen por 6 meses, quando são retestadas quanto a presença de doenças infecciosas e sexualmente transmissíveis.  Somente amostras com todos os testes negativos são liberadas para doação.

O Programa de Ovodoação Compartilhada consiste no tratamento de duas pacientes simultaneamente: uma doadora e uma receptora de óvulos.  Estas pacientes tem em comum a indicação para um tratamento de FIV (trompas obstruídas e idade, por exemplo), avaliação médica e genética normais, testes negativos para doenças infecciosas e sexualmente transmissíveis e características comuns.  A paciente doadora, com menos de 35 anos, doa parte de seus óvulos a uma outra paciente (RECEPTORA) que custeia seu tratamento.  Os óvulos podem também ser adquiridos através de Bancos de Óvulos.  Da mesma forma que os doadores de sêmen,  as doadoras de óvulos passam por uma avaliação genética e testes criteriosos para se descartar a presença de doenças infecciosas e sexualmente transmissíveis.

Tratamentos de FIV que geram embriões excedentes são a fonte para a doação de embriões.  A gravidez se concretizou no tratamento de FIV e chega a hora de decidir o destino dos embriões excedentes: a doação anônima seria uma bela opção !!!

Existe um fator importante a ser considerado quando se doa: fazer o bem.  Muitas vezes a doação é motivada por se ajudar alguém que nem mesmo se conhece, mas que tem o mesmo sonho da maternidade.